Avaliação e tratamento do doente sintomático com DPOC
Este módulo foca-se na otimização da estratégia terapêutica, integrando as recomendações farmacológicas atuais para uma gestão personalizada e eficaz da DPOC. Exploramos a seleção criteriosa da terapêutica inalatória e o papel determinante das intervenções não farmacológicas, com ênfase na reabilitação e na cessação tabágica.Oradores
Maria João Barbosa
USF Gualtar, Unidade Local de Saúde de Braga Escola de Medicina
Universidade do Minho Life and Health Sciences Research Institute (ICVS)
Abordagem Terapêutica
- Objetivos Duplos da Terapêutica: A gestão da DPOC foca-se em dois eixos paralelos: a redução de sintomas (melhorar a dispneia e a tolerância ao esforço no imediato) e a redução de riscos futuros (prevenir exacerbações, travar a progressão da doença e reduzir a mortalidade).
- Ciclo de Gestão Dinâmica: O tratamento não é estático; baseia-se num ciclo contínuo de Avaliar, Rever e Ajustar. É fundamental reavaliar regularmente a técnica inalatória, a adesão ao tratamento e a persistência de sintomas para decidir o escalonamento ou ajuste da medicação.
- Abordagem Centrada em Traços Tratáveis (Treatable Traits): A estratégia moderna foca-se em identificar e tratar características específicas e modificáveis de cada doente — como a inflamação eosinofílica ou a sobreposição com asma — combinando sempre a farmacologia com intervenções não farmacológicas.
Classificação e avaliação
- Cada Exacerbação Conta” (Grupos A, B, E): A grande novidade da diretriz GOLD 2026 é que basta uma única exacerbação moderada ou grave no último ano para classificar automaticamente o doente no Grupo E (Exacerbador).
- Evolução para o CAAT: O questionário CAAT passa a ser utilizado em vez do CAT; mantém a mesma lógica e pontuação (0-40), mas é mais abrangente por avaliar também o impacto de outras doenças respiratórias, como a asma.
- Limiares de Sintomas Rigorosos: A linha que define um doente como “muito sintomático” (integrando os Grupos B ou E) é atingir uma pontuação CAAT igual ou superior a 10, ou um grau de dispneia mMRC igual ou superior a 2 (sentir necessidade de andar mais devagar no plano do que pessoas da mesma idade).
Diagnóstico e Gestão da DPOC
- Tratamento Inicial Orientado (Doentes Naïve): A terapêutica de primeira linha para doentes que nunca fizeram tratamento é definida diretamente pelo seu grupo: o Grupo A inicia com um broncodilatador, o Grupo B com dupla broncodilatação (LABA associado a LAMA) e o Grupo E com a combinação de LABA e LAMA, ponderando a adição de um corticosteroide inalado (ICS).
- O Ciclo Contínuo (Rever, Avaliar, Ajustar): Em doentes já medicados, a gestão abandona o modelo estático e passa a exigir um ciclo de acompanhamento rigoroso: primeiro deve-se rever os sintomas (como dispneia e exacerbações), depois avaliar a técnica inalatória e a adesão, e apenas no fim ajustar o tratamento (seja para manter, escalar, descalar ou trocar o dispositivo).
- Reavaliação Obrigatória Pós-Ajuste: A regra fundamental do algoritmo de gestão da DPOC é que qualquer alteração efetuada no esquema terapêutico do doente requer, obrigatoriamente, uma nova avaliação clínica subsequente para comprovar se a resposta ao tratamento foi adequada.
Tratamento Farmacológico Inicial
- Algoritmo Inicial: Doentes do Grupo A iniciam com um broncodilatador; os Grupos B e E avançam imediatamente para a dupla broncodilatação (LABA em associação com LAMA). No Grupo E, adiciona-se um corticosteroide se os eosinófilos no sangue forem iguais ou superiores a 300.
- Limites da Monoterapia: Metade ou mais dos doentes continua com falta de ar (dispneia) quando usa apenas um broncodilatador, justificando a necessidade de terapias combinadas.
- Superioridade LAMA/LABA: A dupla broncodilatação supera o uso de um só fármaco, garantindo maiores ganhos na função pulmonar, alívio mais marcado da dispneia e melhor qualidade de vida.
Estudo EMAX
- Desenho e População do Estudo: O estudo EMAX avaliou mais de 2400 doentes sintomáticos (com 40 anos ou mais e com o máximo de uma exacerbação moderada no último ano) ao longo de 24 semanas. O objetivo foi comparar a eficácia da dupla broncodilatação (UMEC/VI) face às monoterapias LAMA (UMEC) e LABA (Salmeterol).
- Superioridade na Função Pulmonar: A associação LAMA/LABA demonstrou uma melhoria precoce e consistente na função pulmonar do doente. À semana 24, a dupla broncodilatação superou a monoterapia com UMEC em 66 mililitros e a monoterapia com Salmeterol em 141 mililitros.
- Controlo de Sintomas e Medicação SOS: Além da capacidade pulmonar, a terapia combinada garantiu melhorias significativamente superiores na falta de ar (dispneia) e na carga diária de sintomas face aos fármacos isolados. Na prática, isto traduziu-se num aumento de dias em que os doentes não precisaram de recorrer a medicação de alívio rápido.
Follow up Tratamento Farmacológico
- Os Dois Eixos de Intervenção: O ajuste do tratamento não é feito ao acaso, baseando-se na avaliação contínua de dois traços tratáveis específicos: a persistência da dispneia e a ocorrência de exacerbações. A indicação base do algoritmo é manter a terapêutica atual, a menos que um destes dois fatores exija otimização imediata.
- Via da Dispneia Persistente: Se o doente continuar com falta de ar a fazer apenas monoterapia, deve-se escalar o tratamento para a dupla broncodilatação, combinando LABA e LAMA. Além disso, o clínico deve ponderar a troca do dispositivo inalatório, reforçar intervenções não farmacológicas e garantir a investigação de outras causas paralelas que justifiquem a dispneia.
- Via das Exacerbações: Perante a ocorrência de novas crises, avança-se igualmente para a dupla broncodilatação, adicionando um corticosteroide se o nível de eosinófilos no sangue for igual ou superior a 100 células. Dependendo do perfil do doente, existem soluções mais avançadas: usar azitromicina em ex-fumadores com eosinófilos abaixo de 100, usar roflumilast se a função pulmonar for inferior a 50 por cento com presença de bronquite, ou recorrer a terapêuticas biológicas se os eosinófilos atingirem a marca das 300 células ou mais.
Abordagem Terapêutica
- Rumo à Medicina de Precisão: A gestão contemporânea da DPOC afasta-se de tratamentos generalizados e adota os princípios da medicina de precisão. Esta estratégia procura direcionar as terapias para as necessidades específicas de cada doente, baseando-se nas suas características genéticas, nos biomarcadores, no fenótipo clínico e no seu perfil psicossocial.
- O Foco nos “Treatable Traits”: O pilar prático desta medicina de precisão é garantir “o tratamento correto para o doente correto”, focando a avaliação clínica na identificação de traços tratáveis. No contexto da DPOC, os dois principais traços que devem orientar toda a intervenção médica são a dispneia persistente e o risco de exacerbações.
- Abordagem Consoante o Perfil: A estratégia terapêutica é ditada pelos traços identificados no doente. Se o doente for puramente sintomático, o objetivo primário é a redução desses sintomas, recorrendo à máxima broncodilatação através da associação LAMA com LABA. Por outro lado, se além dos sintomas houver um risco futuro de exacerbações, a abordagem deve integrar a gestão focada nos traços tratáveis, justificando a inclusão de corticosteroides inalados (ICS).
Terapêutica Não Farmacológica
- Tabaco e Vacinas: Deixar de fumar é a intervenção não farmacológica mais impactante na doença. A vacinação previne crises respiratórias e reduz o risco de eventos cardiovasculares.
- Exercício e Reabilitação: A atividade física diária é recomendada a todos, mas a reabilitação respiratória estruturada é obrigatória para os doentes mais sintomáticos (Grupos B e E).
- Autogestão: É fundamental entregar um plano de ação escrito para que o doente saiba como agir perante o agravamento dos sintomas. A nutrição e os cuidados paliativos devem ser integrados nas fases avançadas.